【产麻新谭】区域阻滞应用于自然分娩、手术助产和剖宫产术 —— 叙述性综述

  【产麻新谭】区域阻滞应用于自然分娩、手术助产和剖宫产术 —— 叙述性综述

  在分娩和手术分娩期间的神经阻滞通常由产科医生而不是麻醉医师实施，包括宫颈旁和神经阻滞。

  全球每分钟出生259人，对于产妇来说，除了分娩过程的疼痛，可能还要忍受剖宫产术后疼痛的折磨。椎管内阿片类药物被广泛认为是剖宫产术后镇痛的最佳方案。然而阿片类药物虽然效果非常明显，但其相关副作用，如恶心、呕吐、瘙痒和嗜睡可能会不利于恢复甚至影响药物治疗效果。此外，对一些特殊人群，比如有椎管内镇痛禁忌的产妇，在行手术分娩时常进行神经阻滞；全麻剖宫产术后腹横肌平面阻滞或肾功能损伤不可以使用非甾体抗炎药的产妇，区域阻滞辅助镇痛更有价值，对母乳喂养也更安全。产后疼痛慢慢的变成了各种途径产后恢复领域的首要关注点，优化产后镇痛能够大大减少阿片类药物的使用，减轻疼痛，促进产妇早期活动和母婴结合，减少住院天数，是增强产后恢复计划的关键。

  随着超声的广泛使用以及麻醉医生专业能力的提升，区域阻滞在产科麻醉的应用领域逐渐扩大。Anaesthesia近期发表的一篇综述对区域神经阻滞用于产时镇痛以及促进剖宫产术后镇痛和恢复的临床适用性进行了归纳，包括：腹横肌平面阻滞（TAP）；腰方肌阻滞；髂腹股沟和髂下腹部阻滞（ILIH）；竖脊面和直肌鞘阻滞以及它们的联合应用。

  在分娩和手术分娩期间的神经阻滞通常由产科医生而不是麻醉医师实施，包括宫颈旁和神经阻滞。颈旁神经阻滞是指将局麻药注入宫颈外侧的穹窿内，阻断颈旁神经节，为宫颈和子宫提供镇痛。它对子宫收缩痛有效，但对会阴的感觉纤维无效，因此它对第二产程无效。已有文献报道颈旁阻滞的并发症和副作用，如胎儿心动过缓，区域阻滞毒性反应，感染和产后神经病变。一项对198名妇女的研究发现，使用2%利多卡因的宫颈旁阻滞在镇痛满意度方面比安慰剂更有效，但胎儿（短暂的胎儿心动过缓）和母体（头晕、出汗和下肢刺痛）副作用的发生率更高。另两项研究比较了宫颈旁阻滞和阿片类药物用于分娩镇痛的效果。研究根据结果得出与宫颈旁阻滞组相比，阿片组从疼痛缓解到分娩的时间更短，但新生儿血氧饱和度降低（SpO290%）的发生率更高，新生儿平均和最快心率以及新生儿神经和适应能力评分均较低。与阿片类药物组相比，宫颈旁阻滞能更有效地缓解分娩疼痛，镇痛满意度也更高，并不会增加手术分娩或剖宫产率。因此，宫颈旁阻滞可被认为比阿片类药物更有效地用于分娩镇痛。但由于硬膜外镇痛足够有效和安全，而宫颈旁神经阻滞存在潜在并发症，在现代产科实践中颈旁阻滞不太常用。当产妇有椎管内麻醉禁忌需要紧急分娩，或由于种种原因如骶骨保留等导致硬膜外镇痛不全时，神经阻滞可以轻松又有效镇痛。

  为了减少第二产程和会阴切开修补术的疼痛，能够使用神经阻滞。当神经干穿行坐骨小孔时，其靶点位于骶棘韧带与坐骨棘连接处下方内侧约1cm处。神经阻滞可利用经（最常见）和经皮（或会阴）途径（图1）。超声引导下阻滞的方法已经被提出，但是在产科人群中还没有充分应用的证据。要进一步的研究来比较超声和体表标记引导神经阻滞在产科患者中的有效性与安全性。神经来源于S2–S4，为会阴、外阴和下部提供感觉神经支配。这项技术为第二产程和分娩提供了良好的镇痛效果，但不能减轻第一产程中的宫缩疼痛，对于宫缩或分娩机转通常无效。已知的并发症包括出血、感染和局麻药全身毒性反应。

  当胎儿不能顺产而需要快速完全扩张宫颈来分娩，或者遇到母体心脏病变等在第二产程中不能按压助产时，则需要手术分娩，这也要求有效镇痛来促进产科医生安全地分娩。在没有硬膜外镇痛或硬膜外镇痛不完全的情况下，传统方式是使用神经阻滞来镇痛。神经阻滞安全和易于管理，更常用于手术分娩和产后裂伤修复。

  目前比较周围神经阻滞与椎管内镇痛的研究比较少，由于无痛分娩的推广，颈旁神经阻滞和神经阻滞等技术的实施率下降。而以往的文献往往规模小，质量低。由于缺乏评估神经阻滞的现代研究，Nikpoor等在相关综述指出，只有少数的证据能肯定手术分娩的产妇最有效和最安全的镇痛技术。目前尚未有对神经阻滞继发的产后并发症和新生儿发病率充分研究的报道。

  一项随机研究对第一产程腰交感神经阻滞和硬膜外镇痛进行了比较。与硬膜外镇痛相比，腰交感神经阻滞后1h的疼痛评分更高，但阻滞后2h所有其他时间点的疼痛评分无显著差异。在一些小型研究和病例报告中，椎旁阻滞（图2）作为第一产程中镇痛的方法被应用；后路QLB（在下文会描述）在血友病患者第一产程中使用也有良好的镇痛效果。竖脊肌平面阻滞（图2）理论上可用于分娩镇痛，但目前还没有公开的报道。

  TAP、QLB、ILIH、ESP和腹直肌鞘阻滞的区域阻滞剂注药部位如图2和图3所示。

  在剖宫产人群中，TAP是研究最多的躯干神经阻滞。表面标志技术已被超声引导（前肋下、侧肋和后肋）入路所取代。超声引导穿刺阻滞有助于提高针定位的准确性。目前TAP在产科环境中应用的研究较少。有研究表明，后入路法TAP能减少剖宫产术后36小时阿片类药物使用量及降低术后24小时的疼痛评分。另一Meta分析亚组发现，与侧路TAP阻滞相比，更靠后的注射部位可能会产生更好、更持久的镇痛作用。当剖宫产术中由外科医生在腹腔内结构可见时实施TAP比麻醉医师阻滞所需的时间更少，镇痛作用不变。

  表1总结了迄今为止报告在剖宫产环境中使用TAP阻滞的四个荟萃分析，与安慰剂/非活性对照组（在没有长效椎管内阿片的情况下）相比，TAP阻滞组剖宫产后24小时使用量（20-24mg）明显减少。然而，当用长效椎管内阿片复合TAP阻滞与单纯长效椎管内阿片镇痛作比较时，阿片类药物消耗量没有差异。

  在没有阿片类药物辅助时，TAP阻滞组在前6小时静息状态的疼痛评分始终低于安慰剂组。一项迄今为止最全面的荟萃分析中，TAP组（不含长效椎管内阿片）术后24小时运动疼痛评分较低，但静息时没有差异。在存在长效神经轴阿片的情况下，TAP组术后6小时运动疼痛评分较低，但是术后24小时疼痛评分无显著差异。最后，与长效神经轴阿片类药物相比，TAP阻滞导致静息和运动时6小时和24小时疼痛评分更高。在没有长效神经轴阿片类药物的情况下，与安慰剂相比，TAP阻滞的镇痛请求时间平均延长了2.4h。

  由于TAP阻滞在长效阿片类药物和多模式镇痛中的维持的时间有限，因此它目前可能更适合作为一种补救措施（用于严重的突发性产后疼痛或要增加阿片类药物剂量以控制疼痛的产妇），而不是作为常规阻滞提供给所有患者。一系列病例证明了剖宫产后麻醉消退， TAP阻滞可以治疗严重切口疼痛。研究之后发现，它能在10-19小时内提供极好的镇痛效果，并进一步减轻阿片类药物的需求。也有病例报道过剖宫产术后TAP对顽固性神经病理性切口疼痛和腹壁血肿疼痛的成功阻滞。

  一项随机对照试验比较了90名妇女在加可乐定和不加可乐定的情况下TAP阻滞的疗效，研究组术后1年内，伤口痛觉过敏、疼痛评分、阿片类药物需要量和慢性疼痛指标无差异。然而，使用这种辅助剂来提高阻滞效果的研究仍然不够深入。未来的研究应侧重于对特定人群使用辅助药物，例如手术前忍受慢性疼痛的妇女。曾有病例报道在剖宫产后使用TAP导管对5名产妇进行41-70小时的治疗后会延长首次服用阿片类药物的时间，并降低疼痛评分。但目前没有随机对照研究对剖宫产术后的TAP导管做评估，可能是由于与使用这项技术有关的后续问题（设备、专业相关知识、进行阻滞的额外时间和阻滞失败的风险）和产妇的偏好（设备的携带不便和清洁、洗澡行为受限）制约。另一个需要我们来关注的问题是与TAP阻滞相关的局麻药全身毒性风险，已有相关的几项研究报道患者在接受超声引导TAP阻滞后出现区域阻滞毒性反应-强直痉挛发作。Chandon等人研究中，一位产妇应用了150mg左旋布比卡因几分钟后出现抽搐，需要短暂的机械通气和静脉注射脂肪乳剂才治疗成功，但由于这一不良事件，研究提前终止。Jadon等人报道一名产妇应用150mg罗哌卡因20分钟后出现抽搐。她接受了2mg静脉注射咪唑安定和24小时密切监测的保守治疗，期间未发现任何不良事件。在产科环境下的非随机对照研究中，也有其他关于TAP阻滞后局麻药全身毒性反应的报告。幸运的是，这些患者都无显著的长期发病。妊娠期的生理变化可能会增加局麻药中毒的风险，给予推荐剂量的局麻药即会在孕妇体内产生峰值血浆浓度，通常超过中毒的阈值水平。Ng等人使用14项随机对照研究的数据来进行的荟萃分析表明，低剂量和高剂量组的TAP阻滞镇痛效果（包括阿片类药物消耗、24小时疼痛评分和首次镇痛请求时间）没有差异(≤ 每侧50 mg与50 mg布比卡因当量）。由于局麻药毒性有几率发生在推荐的最大允许麻醉剂量范围内，此荟萃分析的根据结果得出临床医生在产科进行TAP阻滞应使用≤每侧50mg布比卡因当量，以最好能够降低局麻药全身毒性的风险。一项前瞻性多中心、随机、双盲对照试验表明，在剖宫产术后TAP阻滞在布比卡因中加入长效脂质体布比卡因可能有减少阿片类药物的作用。

  这是自2015年以来用于剖宫产被研究最多的躯干神经阻滞。Xu等人的荟萃分析包括12项关于剖宫产术后服用和不使用椎管内长效阿片类药物的QLB的随机对照研究（表1）。纳入的研究采用了不同的QLB入路（两个外侧入路、八个后侧入路和两个前侧入路）。来自6项随机对照研究的汇总结果为，在没有椎管内长效阿片类药物的情况下，QLB可减少24小时阿片类药物的摄入（-14.1 mg 95%CI-20.8至-7.5，p0.001）。来自另6项研究的汇总数据也显示，在没有椎管内长效阿片类药物的情况下， QLB组的48小时阿片类药物消耗量显著减少（-20.8毫克，95%可信区间-33.1至-8.51，p0.001）。静息痛评分（0-10）在12小时时明显降低（1.20 95%可信区间-1.66至-0.73，p0.001），但在24或48小时时无明显变化。QLB治疗后12小时和48小时的运动疼痛评分较低，但24小时没有。两组之间的下床时间没有差异。由于缺乏利用侧入路和前入路的研究，不同QLB入路的亚组分析暂不可能。Xu等人的荟萃分析中有一项研究报道，QLB与长效椎管内阿片类药物联合使用并不比单独使用长效椎管内阿片类药物更有效。Irwin等人随后发表了一项研究，发现在长效椎管内阿片类药物联合QLB不会减少阿片类药物的消耗，也不会在术后6小时后提供额外的镇痛效果。Kang等人的一项随机对照试验（也未纳入Xu等人的荟萃分析）报道，在无椎管内长效阿片类药物时，接受不论前路还是后路QLB治疗的患者VAS疼痛评分较低（0-100分，分别为24.6分和36.1分）。两组之间48小时阿片类药物消耗量无显著差异。有必要注意一下的是，在这项研究提到硬膜外提供了最佳的镇痛效果（最低的疼痛评分和阿片类药物消耗量）。

  由于在技术上没有增加操作时间或难度，单独的髂腹股沟神经阻滞已被联合髂腹股沟神经阻滞所取代。三项美国的小型随机对照研究使用标记法和超声引导下ILIH作为多模式镇痛方案与安慰剂组作比较。其中两项研究使用椎管内长效阿片类药物。报告数据显示，在没有长效椎管内阿片类药物的情况下，ILIH阻滞组的24小时消耗量减少；但另一项研究报告术后消耗两组无差异。ILIH组在术后12小时的疼痛评分较低，但其他两项研究中ILIH组术后24小时和48小时内任何时间点的疼痛评分没有差异。Wolfson等研究者表示，在长效椎管内阿片类药物存在的情况下，ILIH减少了首次镇痛的时间（14.3 vs.5.6 h），但该结果没有在其他的研究报道。

  Bunting等人研究评估了接受全身麻醉复合单次ILIH阻滞的患者，并报告了疼痛评分和补救性镇痛需求的降低。然而，Huffnagle等人在腰麻后使用类似的ILIH阻滞技术观察到切口或整体手术疼痛没有差异。Bell等人使用多次ILIH阻滞对腰麻的产妇进行研究发现，接受ILIH阻滞的产妇术后需要较少的，但在疼痛或与阿片类药物相关的副作用（如恶心和瘙痒）方面没有差异。Ganta等人利用剖宫产术后伤口局部浸润与髂骨阻滞相结合的方法，得出与无局部浸润相比，联合镇痛降低了术后疼痛评分和镇痛需求。最后，一个小的系列病例中，研究者们在超声引导下置管，将连续ILIH阻滞用于剖宫产术后镇痛。在72h内以4ml/h泵注0.2%罗哌卡因，尽管没有长效椎管内阿片类药物，患者的疼痛和镇痛需求极少。要进一步的研究和荟萃分析来帮助确定使用连续ILIH阻断剂在复合或不复合长效椎管内阿片类药物进行多模式镇痛方案的疗效。

  在剖宫产环境中使用ESP阻滞的证据仅限于病例报告和Hamed等人的一项随机对照研究。在T9水平进行双侧超声引导下ESP阻滞，并与长效椎管内阿片（鞘内100μg）作比较。在前8小时，阿片组静息VAS（0-10）疼痛评分平均高出0.31（0.31，95%CI 0.08-0.54，p=0.008）。术后0至24小时，阿片组静息VAS疼痛评分平均高出0.25个单位（0.25，95%CI 0.07–0.43，p=0.008）。与椎管内长效阿片类药物相比，ESP阻滞可减少阿片类药物的消耗，延长首次镇痛时间。基于这项精心设计的研究的结果，这项技术虽然显示出乐观前景，但在其被常规推荐应用之前，还要进一步的研究来证实这些发现。此外，在有无椎管内阿片类药物的情况下，还需要与其他阻滞作比较，以了解这项技术的未来作用。

  一项随机对照试验在对131名接受择期剖宫产的产妇研究并报告了使用和不使用椎管内长效阿片药物时直肌鞘阻滞的使用情况，并与外科医生在直视下进行的安慰剂阻滞进行了比较。与鞘内注射（包括复合RSB或不复合RSB）患者相比，鞘内不注射的RSB组患者在48小时内需要更加多的镇痛剂量。与联合使用鞘内的直肌鞘阻滞和仅使用鞘内组相比，不使用鞘内的直肌鞘阻滞相关曲线下面积更高。要进一步的研究来评估超声引导下直肌鞘阻滞的疗效，并证实这一单一研究的结果。

  Kang等人进行了一项随机对照试验，比较了QLB联合入路在剖宫产分娩人群中的应用情况。作者报告说，QLB前后联合入路与单独一路相比，在静息和运动至48小时的疼痛评分较低。联合组48h用量为2.7mg，后入路和前入路分别为6.1mg和5.7mg。有必要注意一下的是，在手术结束时给予硬膜外麻醉组9毫克罗哌卡因（0.15%）和2毫克的负荷剂量，其术后消耗量在所有组中最低（1.3毫克）。

  Staker等人的一项三盲安慰剂对照随机试验是为数不多的在剖宫产环境下结合不同周围神经阻滞技术的研究之一。在这项研究中，作为多模式镇痛方案的一种，将髂腹股沟和TAP联合阻滞（i-TAP）与单纯使用长效椎管内阿片作比较。患者使用静脉注射芬太尼自控镇痛，术后24小时阿片类药物消耗量在i-TAP组明显降低（72 mcg对179 mcg，p0.001）。i-TAP组24小时内所有时间点的静息时（1.9比5，p=0.006）和运动时（4.7比11.3，p=0.001）疼痛VAS评分（0-10）也显著较低。这项联合技术显示了前景，但还要进一步的研究来证实这些结果，并确定哪些患者群体可能从这项技术中受益最大，例如患慢性疼痛或持续使用阿片类药物的患者。

  很少有研究将这篇综述中提到的神经阻滞之间作比较。Guo等人比较了在没有长效椎管内阿片类药物时，后路QLB与ILIH阻滞两种技术之间患者术后阿片类药物消耗没有显著差异。然而，与ILIH组相比，QLB组的12小时和24小时疼痛评分较低。

  大多数研究将单一神经阻滞与安慰剂阻滞、假阻滞或无阻滞进行了比较。网络荟萃分析允许同时比较和排名多种治疗方法的疗效和副作用。最近一篇网络荟萃分析比较了在剖宫产后没有长效鞘内阿片类药物的情况下，TAP阻滞与伤口浸润和伤口置入导管用于镇痛的应用。结果得出这三种技术都能有实际效果的减少术后24h阿片类药物的消耗。镇痛最好的是TAP阻滞，其次是伤口导管和伤口浸润。对于静息时12小时的疼痛评分，TAP阻滞比伤口浸润更有效；与伤口浸润相比，伤口导管和TAP阻滞12小时运动疼痛评分更低。腹横平面阻滞在12小时和24小时静息疼痛评分中排名最高，而伤口导管和伤口浸润分别在12小时和24小时运动疼痛评分中排名最高。腹横平面阻滞还是“第首次镇痛前的时间”结果的最佳。

  仅两项随机对照研究直接比较剖宫产中QLB与TAP阻滞。为了确定在没有长效椎管内阿片类药物的情况下，哪种技术在剖宫产术后提供了更好的镇痛效果，ElBoghdadly等人将24小时阿片类药物的消耗作为主要结果进行了网络荟萃分析。来自31项纳入研究（n=2188）的数据表明，虽然TAP和QLB都比对照组更有效，但这两组在结果（阿片类药物消耗、疼痛评分、首次镇痛前的时间和副作用）方面没有一点差异。在长效椎管内阿片类药物中加入这两种技术的镇痛效果都很小。因此，在没有长效椎管内阿片类药物的情况下，TAP阻滞在剖宫产镇痛方面并不优于QLB。关于恢复质量，只有一项研究报告了使用整体恢复评分（产科恢复质量-11）评估，得出QLB组和对照组之间没有差异。

  在评估镇痛方案时，区域阻滞对术后恢复的影响，如早期下床、母乳喂养和母婴结合很重要。除了评估术后24小时的镇痛效果和整体恢复情况外，未来的研究应侧重于探讨区域神经阻滞在某特殊人群中的应用，如何让这些患者从这些干预措施中获益增加。例如：在以往的手术术后曾遭受剧烈疼痛的患者；对使用长效椎管内阿片类药物有严重副作用的产妇；择期剖宫产前有阿片类药物依赖的产妇以及在入院前长期忍受慢性疼痛的产妇。尽管有标准镇痛药物或阿片类药物方案，区域阻滞作为辅助性镇痛在遭受剧烈疼痛的患者应用还需进一步研究。